Straßenname:  *

Leuchtennummer:

(Schild auf Augenhöhe, mit schwarzer Nr.)

Art des Defektes:  Glas beschädigt   Leuchte beschädigt 

 Mast beschädigt   sonstige Beschädigung 

 leuchtet nicht 

Anmerkung:

Ihre Adressdaten (für Rückfragen oder zur Rückmeldung)

Name, Vorname:  *

Straße Nr.:

PLZ Ort:

Telefon:  *

E-Mail:

Rückmeldung:  Ja   Nein